县医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的报告

XX县医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的报告

根据《XX市医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的通知》（X医保函〔2023〕171号）文件精神，我局高度重视，认真组织，现将有关工作报告如下：

一、对《关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补偿的请示》（X医保〔2023〕70号）文的执行情况

（一）已支付情况。2023年X月19日至2023年X月15日，已经支付7间定点医院医保住院费用结算差额超支费用补偿金额。

（二）2023年度医保费用年终清算时已录入情况。根据市局文件精神，在2023年1月对XX县定点医院进行2023年度医保费用年终清算时，将医保住院费用结算差额超支费用补偿金额以"增加费用"的方式录入，作为支付或多付情况下的抵扣冲减。

（三）尚未支付情况。尚未支付医保住院费用结算差额超支费用补偿13700元。其中：

1.城镇职工。在2023年5月对XX县定点医院进行2023年度医保费用年终清算时，由于部分定点医院目前已不是城镇职工医保定点医院，所以未能在2023年度清算工作中将城镇职工医保住院费用结算差额超支费用补偿金额录入作支付或抵扣冲减，合计13200元。详细数据为：XX县慢性病防治站3100元；北坡镇卫生院2100元；乐民镇卫生院1200元；建新镇卫生院600元，江洪镇卫生院100元；河头镇卫生院1900元；草潭镇卫生院300元；港门镇卫生院800元；洋青镇卫生院3100元。

2.城乡居民。XX县慢性病防治站近几年没有住院业务，不在2023年度医保费用年终清算名单，所以未将该站城乡居民医保住院费用结算差额超支费用补偿金额500元进行支付。

二、2023年度定点医疗机构的医疗服务协议的签订情况

目前，正在开展协议签订工作。下一步，按照市局统一部署，

加快工作进度，尽快完成签订工作。

三、基金拨付情况和建议

（一）基金拨付情况。2023年度1－4月，拨付定点医疗机构城乡居民基本医疗保险住院费用预付款40882531.79元；拨付定点医疗机构城镇职工基本医疗保险住院费用预付款11461400元。

（二）关于住院费用预付款方案的建议

1.市局预付款指导思想。《XX市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法》（X医保〔2023〕76号）第三章病种分值结算第十二条指出："定点医疗机构的月预付资金总额，按照该定点医疗机构上年度医保统筹基金发生额的月平均值的80％确定，医疗保障经办机构每月20日前将预付款划拨给定点医疗机构。"

2.XX县医保定点医院概况。在落实省审计要求对2022年度XX县医保定点医疗机构住院费用清算欠款的追缴工作、XX县医疗保障局积极开展"织密基金监管网，共筑医保防护线"集中宣传活动、常态化打击欺诈骗保等行动下，XX县医保定点医疗机构严格遵守基本医疗保险有关政策，采取有效措施控制医疗费用不合理增长。

3.当前预付款困惑。XX县医保定点医疗机构医疗保障业务得到有效开展，总体氛围良好。2023年度以来，部分定点医疗机构基本医疗保险住院统筹基金报销费用相对于上年度（2023年度）有不同程度的降低。若再与"上年度医保统筹基金发生额"为参考作为预付方案时，未能有效和真实反映当前统筹基金报销费用，将会造成超出实际统筹基金报销费用进行预付的情况，进而影响预留金额度和年度清算工作，大大增加了医保基金支付风险。

4.建议。定点医疗机构的月预付资金，建议按照"该定点医疗机构上月医保统筹基金发生额"作为参考值，更加灵活和有效地支持定点医疗机构的医保运作，同时也有效地规避了基金支付风险。

四、审计整改情况（2018年多付的基金的追缴情况）

（一）2022年度清算欠款的追缴工作。根据省审计、市医保局、社保局会议纪要关于要求对2018年度XX县医保定点医院住院费用清算欠款的追缴工作部署，确保医保基金安全、平稳运行，结合我县定点医院实际制定了追款计划，具体需追款：25613245.02元（城乡居民24178457.85＋城镇职工1434787.17）；已追款：22429496.17元（城乡居民20994709＋城镇职工1434787.17）；完成率：87.57％；尚需追款：城乡居民3183748.85元。目前，对2018年度XX县医保定点医院住院费用清算欠款的追缴工作正在有效开展中，并争取在5月底前完成。

（二）退回2022年5％考核金费用情况。根据《广东省审计厅审计报告》（粤审金报〔2023〕52号）、《关于2018年度XX市取消和暂停医保定点资格医院不予返还考核金的通知》（X社保〔2023〕46号）及2018年度《基本医疗保险定点医疗服务协议》"本年度内被取消资格或暂停医保服务的，年度考核将视同不合格，不予返还年度考核金"的规定及省审计组要求，XX中新医院需退回城乡居民基本医疗保险2022年5％考核金费用664034.24元；需退回城镇职工基本医疗保险2022年5％考核金费用70057.72元。XX华溪医院需退回城乡居民基本医疗保险2018年5％考核金费用550004.65元。现就追缴情况说明如下：

1、XX中新医院。2023年4月6日，XX县医疗保障服务中心（甲方）与XX中新医院（乙方）法人代表签订《违规享受XX市医疗保险待遇分期退款协议书》，鉴于乙方不能一次性退回2018年5％考核金费用，经甲乙双方协商达成退款协议，甲方同意乙方按《分期退款计划表》分8期退回2018年5％考核金费用至甲方银行账号。

（1）2023年4月6日，乙方已通过银行转账的方式完成第1期的退款。其中：退回城乡居民基本医疗保险5％考核金费用83000元，退回城镇职工基本医疗保险5％考核金费用8500元。

（2）2023年5月16日，乙方已通过银行转账的方式完成第2期的退款。其中：退回城乡居民基本医疗保险5％考核金费用83000元，退回城镇职工基本医疗保险5％考核金费用8500元。

2.XX华溪医院。XX县医疗保障服务中心自XX市社会保险基金管理局下发追款文件后，已多次约谈该院法人代表退回城乡居民基本医疗保险2018年5％考核金费用。目前，该院尚未启动退款相关工作。

（三）追回跨省重复参保并享受医保待遇的情况。根据XX市社会保险基金管理局《关于追回部分人员跨省重复参保并享受医保待遇的通知》（X社保〔2023〕218号）文件精神，现将有关追缴通知如下：周春燕在广东省XX市参加基本医疗保险的同时，在其他省份重复参保，并利用省际间信息不共享的漏洞实现"一票多报"，2022年涉及在广东医科大学附属医院报销44293.23元。该项追缴工作已于2023年4月11日完成，44293.23元已追回。

（四）下步追款计划。下步，努力提高思想认识和政治站位，以省审计、市医保局和市社保局文件精神为指导思想，继续加强对XX中新医院和XX华溪医院追缴2022年度5％考核金费用、对XX汉平中医医院追缴2022年度医保住院费用清算欠款。

同时，经XX县医疗保障局局务会讨论决定，启动司法程序，对"XX汉平中医医院2022年度医保住院费用清算欠款"、"XX华溪医院需退回的2022年度5％考核金费用"进行起诉追款，密切关注和跟进退款进度，尽快完成退款工作。