市“医疗救助慈善基金”试运行工作实施方案(第2/2页)

　市"医疗救助慈善基金"试运行工作

　实施方案

　为推进多层次医疗保障体系发展，提高全市重特大疾病保障水平，建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制，根据《中共中央、国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）等文件精神，结合我市实际，特制定本实施方案。

　一、指导思想

　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届四中、五中、六中全会精神，认真贯彻落实市委、市政府重大决策部署，坚持以人民为中心，聚焦减轻全市人民群众重特大疾病医疗费用负担。在我市基本医疗保险、大病保险、医疗救助、"防贫保"、临时救助等基础上，在市红十字会设立老河口市"医疗救助慈善基金"，着力减轻困难群众重特大疾病负担，促进健康老河口建设，使人民群众有更多的获得感、幸福感、安全感。

　二、基本原则

　"医疗救助慈善基金"是市委、市政府关怀，社会发起的医疗托底救助项目，寄托着全市人民共同进步、共同发展、共创健康城市的美好初心和愿望，应充分体现社会公俗良序，杜绝个人盈利。个人申请"医疗救助慈善基金"，必须完成基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时医疗救助、"防贫保"及其它商业保险等医疗费用补偿后，再由个人提出申请，"医疗救助慈善基金"按累计计算、分段救助比例支付救助金。

　三、救助范围及内容

　（一）救助期限

　2022年试运行一年。即：2022年1月1日零时至2022年12月31日24时发生的医疗费用（以出院和购药时间为准）。后续以每年1月1日至12月31日止为期限，根据上级政策要求和实施情况适时调整。

　（二）救助对象

　本方案救助对象是指：在老河口市参加了基本医疗保险的困难群众（指：特困供养人员、低保对象、孤儿、丧失劳动能力的残疾人、特困优抚对象、计划生育特困家庭、重症精神病、脱贫人口、脱贫不稳定户、边缘易贫户、突发严重困难人员、致贫返贫人员等，以下简称困难群众）和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的其他困难人员（指：完成基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时医疗救助、"防贫保"及其它商业保险等医疗费用补偿后个人负担医疗费用达5万元以上的一般居民、在职退休职工，以下简称其他困难人员），在基本医疗定点医药机构规范就医、买药，因医疗费用过高，经基本医疗、大病保险、医疗救助"三重制度"报销，临时救助、"防贫保"救助、商业保险报销后正常生活仍然受到严重影响时，均可向"医疗救助慈善基金"申请救助。

　（三）起付线及救助水平

根据家庭经济状况，个人实际费用负担合理确定。就医费用应符合国家基本医疗药品、医用耗材、诊疗项目支付范围。确需使用目录外药品，需出示就诊医院处方并加盖院方印章。

1、起付线。经基本医疗、大病保险、医疗救助"三重制度"报销，临时救助、"防贫保"救助、商业保险报销后的个人医疗负担部分设立医疗救助起付线，困难群众中农村居民起付线为20000元、城镇居民起付线为38000元；其他困难人员起付线为50000元。

2、救助水平。每人最高救助限额为30万元。对困难群众中的特困供养人员、孤儿个人合理的医疗负担实施全额救助，其他困难群众中的低保对象、丧失劳动能力的残疾人等按以下办法实施救助：

　农村居民20001-50000元以内个人合理医疗负担费用救助65%，50001元以上合理医疗负担费用救助80%。

　城镇居民38001-50000元以内个人合理医疗负担费用救助65%，50001元以上合理医疗负担费用救助80%。

　对其他困难人员50001-100000元以内个人合理医疗负担费用救助65%，100001元以上合理医疗负担费用救助80%。

　（四）不纳入救助情形

　符合下列情形之一，不纳入救助范围。

　1.达不到起付线标准的。

　2.因下列原因之一，直接或间接造成的住院医疗费支出的：

　①挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀的；

　②违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的；

　③未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物的；

　④醉酒或受毒品、管制药物的影响住院治疗的；

　⑤以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金和保险金的；

　⑥应当由第三方负担的；

　⑦其他情形：用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；用于体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；用于交通费、食宿费、生活补助费及误工补贴费。

　3.其他不予支付的情形：

　①家庭成员（配偶、父母、子女和其他共同生活的近亲属）在城镇购置商品房或异地自建（购买）住房二套及以上的；

　②家庭成员（配偶、父母、子女和其他共同生活的近亲属）中有2人及以上在党政机关、事业单位或国企有固定工资和稳定收入的；

　③本人连续缴纳社会保险费（缴费基数高于社平工资100%的）的；

　④本人具有劳动能力，无正当理由不愿意从事劳动的，或者不履行赡养义务的，或者有赌博、吸毒等行为的，或者纳入失信执行的；

　⑤群众举报其不符合救助情形，查证属实的。

　（五）直接纳入救助情形

　对纳入市退役军人事务局帮扶工作一事一批的困难退役军官、士兵及"三属"，本人经退役军人事务局帮扶援助后，个人医疗负担仍然达到20000元或38000元以上的，不再对其家庭收入情况进行认定，直接纳入救助范围，按照困难群众中农村居民和城镇居民的救助办法实施救助。

　四、经办流程

　（一）救助对象确定。市医保局对全市医保患者大额个人负担金额进行动态监测及审核，按月将达到临时医疗救助和"防贫保"救助起始线的患者医疗信息书面告知市民政局、市乡村振兴局和各乡（镇、街道）。市民政部门、乡村振兴局和各乡（镇、街道）对所辖符合救助条件的群众进行宣传、引导，确保应助尽助。救助对象个人提出救助申请，由所在村（社区）、乡（镇、街道）分别初审救助对象是否符合救助条件，并对救助对象真实性负责，初审应在5个工作日内完成。初审合格后报市民政局审批，审批应在45日内完成。救助对象在出院后6个月内，可按照规定申请"医疗救助慈善基金"救助，逾期未申请的,不再受理。[!--empirenews.page--]

　（二）审批公示。对于审批通过的人员信息，市民政局报协调小组办公室（市医保局），协调小组办公室及时反馈至各乡（镇、街道），由各乡（镇、街道）组织所在村（社区）进行为期5个工作日的信息公示。公示期内有异议的，由救助对象所在乡（镇、街道）负责协调。

　（三）救助支付。对公示后无异议的，协调小组办公室应及时将审批资料传递至市红十字会，在5个工作日内完成救助支付。

　（四）定期公示。市红十字会每半年对基金运行情况进行总结评估，及时报市委市政府，并向社会公示。

　（五）建立评估机制。加强审计监督，对基金运行情况进行定期评估，保障基金可持续。

　五、保障措施

　（一）组织领导。成立市"医疗救助慈善基金"协调小组，市政协主席程勇为组长，市政府副市长何靖、白家强同志为副组长，市乡村振兴局、市医保局、市民政局、市卫健局、市残联、市退役军人事务局、市财政局、市红十字会、市慈善会、市自然资源和规划局、市工商联、市委组织部、市编办、市人社局、市审计局、市银保监组、市融媒体中心等单位主要负责同志为成员，负责老河口"医疗救助慈善基金"重大事项的决策、组织和协调工作。协调小组下设办公室，办公室设在市医保局，负责协调小组日常事务。

　各乡（镇、街道）也要成立相应协调小组，明确专人负责此项工作。

　（二）部门职责。建立健全部门协同机制，加强医疗保障、医疗救助、医疗卫生制度政策及社会慈善救助统筹协调。市医保局负责落实基本医疗、大病保险、医疗救助等医保政策，建立全市大额医疗负担救助台账，加大基金监管力度，严厉打击医疗欺诈骗保；市乡村振兴局负责做好农村易返贫致贫等脱贫人口监测和信息共享及负责核实"防贫保"报销情况；市民政局负责做好特困人员、低保对象、孤儿、低保边缘家庭成员等重病患者认定，会同相关部门做好医疗救助慈善基金救助对象的审批和相关信息共享；市残联负责丧失劳动能力的残疾人身份认定；市退役军人事务局负责特困优抚对象身份认定、退役军官、士兵、"三属"身份认定；市红十字会、慈善会负责发起老河口市"医疗救助慈善基金"募集活动，