2023年XX市医疗保障局 “盯重点、重实干、抓落实”专项行动实施方案

2023年〔…〕市医疗保障局"盯重点、重实干、抓落实"专项行动实施方案

2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年。为深入贯彻落实国家、省医疗保障工作会议精神和市委市政府部署要求，积极营造"竞标争先"、"比学赶超"浓厚氛围，科学谋划2023年全市医疗保障重点工作，切实推动各项任务落细落实，结合我市医疗保障工作实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心，坚持稳字当头、稳中求进的总基调，深入落实〔…〕省高质量发展工作会议精神及市委市政府工作部署，紧紧围绕市委市政府中心工作和省医保局2023年医疗保障重点工作，聚焦医保领域改革创新和人民群众反映最强烈的突出问题，确定"盯重点、重实干、抓落实"重点工作任务，推进全市医保事业高质量发展。

（二）工作目标

以专项行动为抓手，激励全局干部职工新时代新担当新作为，以更高的标准、更实的作风、更足的干劲，全面推进医疗保障领域重点改革任务和年度重点工作落地落实，确保2023年各项工作任务全面完成，干部作风有较大转变，〔…〕医疗保障事业高质量发展基础更扎实，动力更充足，服务更优化，翻开新篇章，迈向新征程。

二、主要任务

聚焦中央、省、市关于医疗保障领域各项工作部署，今年我局从5大方面突出抓好22项重点工作。具体任务如下：

（一）坚持政治引领，为落实各项工作提供坚强保障

1.突出抓好党的建设。坚持党的全面领导，坚决落实习近平总书记的重要指示批示和党中央决策部署。对标新时代党的建设总要求，认真落实新一轮党建三年行动计划和市直机关工委开展"比学赶超当先锋、建立新功争先进"活动，推动机关党建高质量发展。夯实基层党建工作基础，认真组织好党支部换届选举工作，选优配强支部领导班子，充分发挥党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用，提升医保队伍的创造力、凝聚力、战斗力。持续强化理论武装，认真学习宣传贯彻党的二十大精神，推进党史学习教育常态化长效化，坚定不移做"两个确立"忠诚拥护者。压实巡察后续整改政治责任，加强党风廉政建设和反腐败工作，紧密结合医保工作实际开展监督。压紧压实意识形态工作责任，加强思想政治教育和宣传引导，牢牢掌握医保领域意识形态工作的领导权、管理权和话语权。加强机关文化建设，加大先进典型选树力度，以良好的文化氛围推动模范机关创建，深化拓展医保党建品牌的特色和内涵，营造改革创新、提升效能、锤炼作风、开辟新局的浓厚氛围。

分管领导：〔…〕

责任科室：办公室

责任人：〔…〕

2.切实加强医保队伍建设。逐步优化干部队伍结构，高度重视干部队伍专业化建设，重视高素质人才引进和储备，抓好市医保中心人员招考选聘；切实加强教育培训，着力解决干部队伍能力不足和本领恐慌问题；坚持正确选人用人导向，落实新时代好干部标准，建立优秀干部选拔培养制度，努力营造竞标争先比学赶超良好氛围；持续强化机关作风建设，聚焦医保领域人民群众的"急难愁盼"，持续开展"我为群众办实事"和"营商环境整治提升"专题实践活动，切实提升医保服务效能，提高参保群众获得感、满意度。

分管领导：〔…〕

责任科室：办公室

责任人：〔…〕

3.切实加大督查督办力度。深入学习贯彻习近平总书记对督查工作重要批示精神，认真落实督查工作制度，针对市领导批示、市机关重要文件、省医保局重要部署以及全局部署的各项重大任务，进一步明确督查督办内容和完成时限，结合实际开展重点督查。及时了解掌握贯彻落实过程中的进展情况和存在的问题，并认真抓好督办情况的反馈工作，确保各项工作信息快速报送，切实发挥作用，坚持全方位、多领域、多角度报送信息，确保各项工作任务圆满完成。

分管领导：〔…〕

责任科室：办公室

责任人：〔…〕

（二）坚持公平适度，推进多层次医疗保障体系建设

4.抓好职工医保门诊共济改革平稳实施。加大各定点医药机构对新政策的宣传力度，调动各定点医药机构的积极性，充分利用线上线下宣传媒体、平台，加强新政策的宣传，让群众从多渠道、多角度接触和了解门诊共济政策，提高群众对新政策的知晓度和认同感。让职工充分了解我市职工门诊共济医保个人账户可用于医保缴费；职工普通门诊就医无需选定定点医院，参保人只需确认职工身份；结算时无需提供其他材料和走额外的流程，直接在医疗机构联网结算，即时享受医保待遇，真正实现医保"数据多跑路，群众少跑腿"的目标。同时，按时完成参保人本人医保个人账户与配偶、父母、子女绑定费用的"亲情账号绑定"业务测试，并按照省要求正式上线，全面实现门诊共济医保个人账户用于医保缴费。

分管领导：〔…〕

责任科室：医药服务管理和待遇保障科、〔…〕市医疗保障事业管理中心

责任人：〔…〕

5.提高城乡居民医保保障水平。从2023年1月1日起，提高我市城乡居民医保参保人的住院待遇，我市城乡居民医保参保人在本市医疗机构住院，医保政策范围内的支付比例一级及以下医疗卫生机构由80％、85％统一调整为85％、二级医疗卫生机构由70％调整为75％、三级医疗卫生机构由50％调整为65％。

分管领导：〔…〕

责任科室：医药服务管理和待遇保障科、〔…〕市医疗保障事业管理中心

责任人：〔…〕

6.完善医疗救助制度。贯彻落实《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，推动医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，构建多层次医疗救助体系，健全住院和门诊医疗费用救助机制，完善"二次救助"政策，增强医疗救助托底保障力度。做好与疾病应急救助管理运行机制的衔接，确保需急救的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

分管领导：〔…〕

责任科室：医药服务管理和待遇保障科

责任人：〔…〕

7.巩固医保脱贫成果推进乡村振兴。压实巩固医保脱贫成果的责任，坚决不能因医保帮扶政策落实不到位，导致发生规模性、系统性返贫。平稳做好政策过渡衔接，立足实际，科学把握政策调整节奏和力度。积极配合做好巩固脱贫成果后评估，紧盯农村低收入人口参保和待遇政策落实，健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保应保尽保、应享尽享。做好驻镇帮镇扶村助力乡村振兴工作。[!--empirenews.page--]

责任领导：〔…〕、〔…〕

责任科室：办公室、医药服务管理和待遇保障科

责任人：〔…〕、〔…〕

（三）坚持融合发展，着力提升医保精细化管理水平

8.深化医保支付方式改革。完善按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，开展dRG／dIP支付方式改革，严格按照国家的工作规范，统筹做好支付政策与其他配套政策的衔接，确保改革工作稳步推进。逐步健全中医特色医保支付制度，做好组织保障，推动中医医疗资源优化配置。

分管领导：〔…〕

责任科室：医药服务管理和待遇保障科

责任人：〔…〕

9.落实基本医疗保险跨省异地就医直接结算。贯彻落实《〔…〕省医疗保障局〔…〕省财政厅转发国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（粤医保发〔2022〕21号）精神要求，完善跨省异地直接结算办法，进一步做好医疗保险跨省异地就医直接结算工作。优化经办流程，按照"就医地目录、参保地政策、就医地管理"的要求，提供便捷高效的跨省异地就医直接结算服务。

分管领导：〔…〕

责任科室：医药服务管理和待遇保障科、〔…〕市医疗保障事业管理中心

责任人：〔…〕

10.推进实施国谈药品"双通道"管理。通过医保定点医疗机构和医保定点零售药店两个渠道，满足谈判药品、慢性病用药（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品除外）供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。将谈判药品"双通道"供应保障情况纳入定点医疗机构协议管理范围，与医保基金支付挂钩。患者可凭医院处方在医院药房和定点零售药房取药并享受医保统筹报销，待遇政策与医疗机构一致。

分管领导：〔…〕

责任科室：医药服务管理和待遇保障科、〔…〕市医疗保障事业管理中心

责任人：〔…〕

11.强化医疗服务价格管理。整合制定口腔种植医疗服务项目和价格，围绕种植牙全流程做好医疗服务价格调控，加强口腔种植收费综合治理，全市三级公立医院单颗常规种植牙医疗服务价格调控目标为4300元，调控总价不超过4128元。进一步规范全市医疗服务价格项目管理，医疗服务价格项目由省统一编码、统一目录。指导全市非营利医疗机构做好新增医疗服务项目申报，并按要求进行市级初审。加强基本医疗服务项目价格动态监测，以季度为期，按时报送基本医疗服务价格情况。

分管领导：〔…〕

责任科室：医药价格招采和法规科

责任人：〔…〕

12.扩大药品、耗材集中采购品种范围。重点以药品、耗材集采为发力点，推动医疗费用稳步下降。按照保基本、保临床的原则，充分发挥市级医保部门在限价采购、配送结算等方面的主导作用，根据临床用药需求，结合医保基金和患者承受能力，持续扩大集中带量采购药品范围，做到应采尽采，保障药品质量和供应，满足人民群众基本医疗用药需求，让"药品、耗材回归治病功能"。制定落实各项配套措施，落实国家组织药品集中带量采购医保资金结余留用兑现。严格落实省医保局药品、医用耗材采购工作的指导意见，坚持需求导向，招采合一、量价挂钩，推进医疗机构在省级平台集中带量采购。

分管领导：〔…〕

责任科室：医药价格招采和法规科

责任人：〔…〕

13.夯实集采联动机制。重点做好医疗机构线下采购监测工作，严格落实线下采购总额不超过5％。统筹做好带量采购的报量工作，督促医疗机构按期完成采购任务量。协调采购平台、配送企业和医疗机构严格履行合同，完善采购信用机制。为药企做好服务工作，统筹协调各方资源，争取让本地优质的药品、耗材能够纳入采购平台目录。

分管领导：〔…〕

责任科室：医药价格招采和法规科

责任人：〔…〕

（四）坚持数字赋能，优化医疗保障公共管理服务

14.不断加强医疗保障信息化建设。积极落实好国家医疗保障信息平台上线后续工作，查堵点、破难题，协调第三方做好信息平台运维管理，结合我市医保业务实际不断完善业务功能。加强医保数据治理和应用，持续做好业务培训和指导，切实保障国家医疗保障信息平台高效、安全、稳定运行。积极落实医保业务编码标准深化应用工作。统筹做好网络安全防控工作。

分管领导：〔…〕

责任科室：规划财务和基金监管科

协办科室：办公室、医药服务管理和待遇保障科、医药价格招采和法规科、执法科、〔…〕市医疗保障事业管理中心

责任人：〔…〕、〔…〕、〔…〕、〔…〕、〔…〕

15.积极推进医保电子凭证推广应用。创新宣传模式，拓展宣传渠道，采取线上宣传报道和线下宣传活动协调推进，确保推广宣传全覆盖，提高参保人对医保电子凭证的知晓率、激活率和使用率。不断推进医保电子凭证在我市定点医院机构的全流程使用工作，让参保人员在挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医服务环节享受安全、高效、便捷的医保线上服务。积极指导定点医药机构开展医保电子凭证移动支付应用，提高医保电子凭证在我市的使用（结算）率。

分管领导：〔…〕

责任科室：规划财务和基金监管科

协办科室：〔…〕市医疗保障事业管理中心

责任人：〔…〕、〔…〕

16.推进参保扩面征缴工作。健全与财政、税务等部门的联动机制，持续完善居民医保参保缴费方式，提升参保缴费"线上线下"服务，形成扩面征缴工作合力。加大医保政策、缴费指引和参保提醒宣传力度。积极引导职工和城乡居民在就业地、常住地参保，避免重复参保，常住人口基本医疗保险参保覆盖率稳定在95％以上。

分管领导：〔…〕

责任科室：规划财务和基金监管科

协办科室：医药服务管理和待遇保障科、〔…〕市医疗保障事业管理中心

责任人：〔…〕、〔…〕

17.大力推动医疗保障经办服务规范化。加快建设医保经办管理服务体系，提升医保规范化管理水平。加强医保经办机构内部控制管理，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。扎实开展医保经办服务管理规范年建设，进一步规范统一经办服务标准，加强全市医保系统行风建设，适时组织开展行风建设专项督查工作。落实"好差评"制度，积极开展医保服务示范工程建设，打造标准化窗口，推动"一窗办理，一次办结"，大力提升医保公共服务能力和服务水平。[!--empirenews.page--]

责任领导：〔…〕

责任科室：〔…〕市医疗保障事业管理中心

责任人：〔…〕

（五）坚持综合施策，全面加强医保基金监管实效

18.强化基金综合监管。健全完善基金日常监管工作机制，统筹行政、经办和第三方力量，加强与卫健、公安、市场监管等部门的沟通协作，有效形成监管合力。通过医保稽核、智能审核、专项检查、飞行检查、第三方线上线下等方式，实现日常监管检查"全覆盖"，有效规范定点医药机构诊疗服务行为，提高医务人员使用医保基金安全意识，切实维护我市医保基金安全。跟踪落实审计反馈问题整改，督促各单位按期保质完成审计整改工作任务。

分管领导：〔…〕

责任科室：规划财务和基金监管科

协办科室：执法科、〔…〕市医疗保障事业管理中心

责任人：〔…〕、〔…〕、〔…〕

19.优化医保基金监管方式方法。积极做好国家医保信息平台上线运用维护工作，及时协调解决工作中出现的新情况新问题，有效提高医保信息化水平。充分发挥联合办公室作用，常态化开展医保线下巡查和线上稽核工作，不断完善基金监管智能审核规则，提高医保基金监管效能。

分管领导：〔…〕

责任科室：规划财务和基金监管科

责任人：〔…〕

20.组织打击欺诈骗保专项整治。联合公安、卫生健康、市场监管部门聚焦重点领域和重点内容，打击欺诈骗保专项整治行动工作，拓展打击诈骗医保基金工作的广度和深度，持续加大打击力度，始终保持打击诈骗医保基金违法犯罪的高压态势。落实基金监管部门间联席会议制度，加强沟通协作、信息共享，强化行刑衔接、行纪衔接，形成综合监管合力。

分管领导：〔…〕

责任科室：执法科

责任人：〔…〕

21.深化医保信用体系建设。加强医保信用平台建