市医保局长在2024年全市医疗保障工作会议上的讲话

市医保局长在2024年全市医疗保障工作会议上的讲话

同志们：

今天，我们召开2024年全市医疗保障工作会议，主要任务是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届二中全会以及中央经济工作会议精神，全面落实全国、全省医疗保障工作会议和市委八届六次全会、全市高质量发展大会部署要求，回顾总结年全市医疗保障工作，分析当前形势，部署2024年重点工作，实干笃行、奋发勇为，推动全市医疗保障事业高质量发展再上新台阶。刚才，各县（市、区）的分管领导作了交流发言，希望各地、各部门加强互相学习借鉴。下面，我谈三点意见：

一、稳中求进、攻坚克难，2023年我市医疗保障工作交出一份亮眼的"成绩单"

一年来，全市医疗保障系统认真贯彻落实省委〔...〕部署和市委〔...〕工程等工作安排，围绕中心、服务大局，持续推进深化医疗保障制度改革，推动事业高质量发展更有成色。

--我们聚焦公平适度，持续健全医疗"保障网"，事业发展"地基"打得更实。参保覆盖率持续稳定，全市基本医疗保险参保〔...〕万人，完成省下达扩面计划〔...〕万人的〔...〕％、位居全省第〔...〕，占全市常住人口〔...〕万人的〔...〕％，参保率稳定在95％以上。医保基金运行持续良好，全市医保基金收入〔...〕亿元，支出〔...〕亿元，当期结余〔...〕亿元，累计结余〔...〕亿元。医保待遇保障政策持续健全，制定出台医疗保障待遇清单，全面落实医保药品单独支付政策。医疗救助兜底功能持续夯实，制定出台医疗救助实施细则，全面实施医疗救助市级统筹和"二次救助"，全年医疗救助基金支出〔...〕亿元。

--我们聚焦提质赋能，持续增强医改"驱动力"，惠民改革"红利"释放更多。医保支付方式改革成效愈发突显，年1－12月份我市参保人在市内定点医疗机构住院就医，个人负担住院次均费用为〔...〕元，同比下降〔...〕元，降幅为〔...〕％。药品耗材集中采购改革亮点愈发纷呈，落实〔...〕批〔...〕个药品、〔...〕批〔...〕类医用耗材集采任务，集采药品耗材基本覆盖我市医院各科室的常用药；在全省率先建立"〔...〕"管理制度和推出"〔...〕"小程序，建立采购价格偏离反馈及纠正预警机制，发布〔...〕期全市医疗机构采购医用耗材最低价格监测情况，促进医药市场更加公开公平公正。医疗服务价格管理改革质效愈发提升，完成医疗服务价格动态调整量化评估，新增、修订〔...〕个项目；在全省率先推出〔...〕小程序，方便群众"掌上"查询和综合比价。大病巡访医保服务改革管理愈发精准，完善"〔...〕"平台工作图层系统，进一步提高巡访救助的精准性，全年核定救助〔...〕人，拨付救助资金〔...〕万元。"两病"门诊用药保障范围愈发扩大，全市办理糖尿病特定门诊资格认定〔...〕人、待遇享受〔...〕人〔...〕人次，总报销〔...〕万元；办理高血压特定门诊资格认定〔...〕人、待遇享受〔...〕人，总报销〔...〕万元。"两病"特定门诊资格认定人数同比增长〔...〕。

--我们聚焦严密有力，持续筑牢监管"防护栏"，基金安全"底线"守得更紧。监管机制不断完善，建立〔...〕市医疗保障信用管理三层政策制度体系，制定《医保部门向纪检监察机关移送问题线索的工作规定》，印发〔...〕期违法违规使用医保基金负面清单，多方面推进制度建设。宣传培训不断加强，组织开展集中宣传月活动，举办基金监管业务、行政执法培训〔...〕场次，开展现场宣传活动〔...〕场次，公布本地医保基金违规典型案例〔...〕宗。积极参加省局医保基金监管短视频大赛，其中〔...〕拍摄的白字戏荣获二等奖，〔...〕拍摄的视频荣获三等奖，〔...〕荣获优秀组织奖。检查力度不断加大，组织开展血液透析等专项检查，落实日常稽核、自查自纠、抽查复查"三个全覆盖"，并联合审计、纪检监察部门开展检查，多措并举加强监管。2023年，全市共检查定点医药机构〔...〕家，检查覆盖率〔...〕％；解除定点服务协议〔...〕家，移交司法〔...〕家，约谈告诫、限期整改〔...〕家，拒付、追回医保基金〔...〕万元，行政处罚〔...〕家〔...〕万元；查处参保人员〔...〕人，约谈〔...〕人次，追回资金〔...〕万元。

--我们聚焦便捷可及，持续推进经办"精细化"，便民服务"温度"提升更多。"码上付"快人一步，医保电子凭证激活率〔...〕％、位居全省第五，定点医药机构接入率〔...〕％、结算使用率〔...〕％、高居全省第一。"指尖办"上下通畅，〔...〕项公共服务事项、〔...〕项市级清单事项全部上线政务服务平台，"〔...〕医保"线上服务平台功能上线率〔...〕％、为全省最高，"〔...〕智助"线下服务自助机功能上线事项〔...〕项、为全省最多，"〔...〕美码"及"爱生活"平台全市率先应用。"秒结算"高效应用，市内〔...〕家定点医疗机构实现医保移动支付。"双通道"便捷可及，全市已有〔...〕家定点医疗机构和〔...〕家定点零售药店率先上线电子处方流转应用。"跨域办"全量打通，取消临时外出就医人员备案和异地普通门诊选点手续，市内生育医疗费用省内跨市直接结算开通率〔...〕％，市内〔...〕家定点医疗机构和〔...〕家定点零售药店实现省内跨市个账（实账）直接结算，异地参保人在我市定点医疗机构就医医保报销直接结算率〔...〕％、同比上升〔...〕％，我市参保人在省内其他地市定点医疗机构就医直接结算率〔...〕％、同比上升〔...〕％，在省外定点医疗机构就医直接结算率〔...〕％、同比上升〔...〕％。

在2023年度全市工作目标责任制综合考核中，市局连续两年获得了"一等奖"。在全省医疗保障工作会议上，我市作为全省六个书面交流的地市之一，〔...〕局长还在讲话中专门对我市〔...〕工作表示高度肯定。这些成绩的取得，离不开习近平新时代中国特色社会主义思想的科学指引，离不开市委、市政府的坚强领导，离不开省医保局的精心指导，离不开〔...〕副市长的亲自部署，离不开各县（市、区）党委、政府和市直各部门的鼎力支持，更离不开全市医疗保障系统干部职工的刻苦拼搏。在此，我代表市局党组向全系统广大干部职工，以及关心、支持和帮助医保改革发展的各有关单位，致以衷心的感谢和崇高的敬意！

二、对标对表、正视不足，全面把握当前医疗保障工作面临"新态势"

我们要深入学习领会国家、省、市系列会议精神，客观准确认识当前医保改革发展面临的形势，明确接下来的工作发展方向，以更高站位、更高目标定位医疗保障工作的着眼点和着力点。

（一）清醒认识当前医疗保障工作存在的短板和不足。

一是基金可持续运行面临新挑战，参保人数逐年有所下降，基金筹集增长空间有限，但群众医疗需求呈刚性增长趋势，对基金持续运行带来压力。二是医保基金监管任务日趋繁重，监管资金量大、业务流程复杂，监管对象数量多，基层执法监管队伍力量相对薄弱、专业能力还有待提升，专项整治工作、抽查复查全覆盖工作还需进一步加强。三是基层医保经办服务能力建设较为欠缺，经办机构内控管理机制还有待完善，基层经办人员的思想认识、能力素养和服务效能方面还存在很多不足。这些问题都需要我们高度重视，认真研究，加以解决。

（二） 准确把握稳中求进、以进促稳、先立后破的总基调。

一是科学把握稳中求进，完整准确全面贯彻新发展理念。

我市基本医保扩面和待遇增长的空间有限，对基金的可持续运行带来巨大压力。对此，我们应该要坚持稳中求进的工作总基调，在医保基金有限的既有条件下，持续推进多层次医疗保障体系建设、有效集成各项保障政策，最大限度提升当期投入保障效能。二是科学把握以进促稳，积极主动探索激发改革新活力。面对人民群众对医保的需求从满足"有没有"向"好不好"的转变，我们要坚持以进促稳，积极主动承接国家、省医保改革试点任务，高效推进改革任务，打造更多〔...〕医保工作亮点，让更多改革成果切实惠及海陆丰革命老区群众。三是科学把握先立后破，坚定不移践行新时代群众路线。坚持"先立后破"，就是要用更实更细的工作化解风险。

面对群众在医疗保障领域的痛点堵点热点问题，我们应该要坚持先立后破，树牢宗旨意识，坚定不移走好新时代党的群众路线，多听取群众意见、多深入基层了解困难，通过多种渠道问需于民、问计于民、问效于民，绝不能对群众的诉求、问题视而不见、充耳不闻，要实实在在解决人民群众最关心的民生问题。

（三）深入践行以人民为中心的发展思想。一是深化大局意识，紧跟全省统一步调。我们要自觉把〔...〕的医保工作融入全省医保事业"大棋局"，严格按照省局的有关要求，立足本地实际，按照制度统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，持续规范本地各项医保政策，进一步完善健全基本医疗保险市级统筹制度，不断提高医保基金运行效率和抗风险能力，为推进省级统筹奠定基础。二是深化服务意识，推进"高效办成一件事"。要按照国家医保局、省医保局关于推进"高效办成一件事"的工作部署，把制度创新的重心转到管理和服务上来，多从群众参保缴费方不方便、就医报销便不便捷等角度谋划工作，多从群众办事跑不跑腿、咨询准不准确等方面优化服务，多从群众需求满不满足、感知强不强烈等层面推动管理，持续在精细化管理、人性化服务上精准发力，持续提升群众、企业、医药机构的获得感。三是深化公仆意识，弘扬医保"好声音""正能量"。要认真讲好真实医保故事，做细做精宣传工作，唱响"医保好声音"，弘扬医保"正能量"。要注重宣传切入点，多讲群众得到什么、少讲我们做了多少，用群众身边人、身边事讲好实效，真正把医保便民惠民成果讲到群众的心坎去，真正用更好的管理服务持续提升群众医保获得感。

三、谋定快干、奋勇争先，奋力推动我市医疗保障事业攀上"新高峰"

今年，全市医疗保障工作的总体思路是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大、二十届二中全会和中央经济工作会议精神，深入贯彻习近平总书记重要讲话和重要批示精神，认真贯彻落实省委〔...〕部署和省委十三届四次全会暨省委经济工作会议、市委八届六次全会暨市委经济工作会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持稳中求进、以进促稳、先立后破的总基调，坚持全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能的大方向，把高质量发展作为医保事业的首要任务和总抓手，全面深化医保制度改革，提升医疗保障水平，狠抓医保基金监管，提升医保公共服务能力，奋力推动全市医疗保障工作再上新台阶、再创新佳绩、再攀新高峰，为推动〔...〕高质量发展和现代化建设贡献医保力量。重点要抓好以下几个方面的工作。

（一）谋根本、抓党建，进一步加强党的全面领导。一要全面加强政治建设。要坚持旗帜鲜明讲政治抓政治，把党的政治建设摆在首位，坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为头等大事和首要政治任务，巩固拓展主题教育成果，坚决落实省委、市委"两个维护"十项制度机制，深刻领悟"两个确立"的决定性意义，增强"四个意识"、坚定"四个自信"、做到"两个维护"。二要全面加强党风廉政建设。要深入贯彻全面从严治党要求，落实党风廉政建设责任制，坚决贯彻执行中央八项规定及其实施细则精神，加强党章党规党纪教育，坚决反对"四风"，力戒形式主义、官僚主义。三要全面加强基层党组织建设。要严格落实"三会一课"制度，稳步推进模范机关创建活动，努力建成善于学习、勇于创新、敢于担当、富有活力的坚强战斗堡垒。

（二）谋长远、抓质量，进一步健全筹资运行机制。一要扩大基本医疗保险覆盖面。要始终坚持以覆盖全民、依法参保为目标，加大宣传经费投入，进一步强化医保扩面征缴力度，确保参保覆盖率稳定在95％以上，努力实现应保尽保。

要积极落实《市2023-2025年社会保险扩面征缴三年行动工作方案》，深入开展医疗保险扩面征缴三年行动，实现职工医保、生育保险、居民医保参保人数、缴费人数、基金征缴收入稳步增长。要主动落实"统一社会保险费征收模式"改革任务，配合税务部门推动职工医保、居民医保征收模式改革落地，提升我市参保缴费"线上线下"服务，保障改革顺利实施。二要强化医保基金运行管理。要加强收支预算管理，用好用实转移支付资金，加强医保形势分析和绩效评价。

要加强统计经办人员的业务培训，切实提升统计报表的自审质量。要加强审计反馈问题整改，逐一销号，举一反三，建立长效机制，堵塞制度漏洞。

（三）谋全局、抓效能，进一步落实待遇保障机制。一要落实待遇保障清单。要对医疗保障待遇清单制度实施情况进行科学评估，巩固拓展医疗保障待遇清单制度成果，推动实现决策权限清晰、制度统一规范、保障公平适度。要落实《省基本医疗保险关系转移接续办法》，科学调整职工医保缴费年限等相关政策，确保医保关系顺畅转移接续。二要落实门诊保障制度。要结合本市实际，落细落实城乡居民普通门诊待遇、部分门诊特定病种年度最高支付限额提高等工作，切实做好基本医疗药品、诊疗服务、医用耗材先行自付比例调整。要主动做好职工医保门诊共济保障改革"回头看"工作，及时开展改革工作总结评估，落实落细各项保障政策。

尤其是要常态化做好风险防范，关注苗头性、倾向性、潜在性问题，切实防止外地风险倒灌本地。三要落实医疗救助制度。要进一步完善大病巡访机制，做好刚性支出困难家庭重病患者医疗救助。要落实落细《市医疗救助实施细则》，切实做好本辖区医疗救助具体实施工作，充分发挥医疗救助制度潜力，进一步合理减轻困难群众医疗费用负担。

（四）谋高效、抓精细，进一步推进重点领域改革。一要持续深化医疗保障制度改革。要坚决贯彻执行中发5号文精神，总结我市近年来改革的经验和成效，查摆问题和不足，进一步固根基、扬优势、补短板、强弱项，确保改革任务落地落实。同时，要及时拟定年度工作安排，细化工作清单，压实工作责任，按计划、项目化纵深推进医疗保障制度改革，协同推进"五医联动"改革。二要持续深化医保支付方式改革。要继续发挥医保支付"指挥棒"作用，落实《市基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）》，强化医保基金总额预算管理、建立绩效评价机制和奖惩机制。要完善医疗系数调整体系，适当增加医疗机构医疗服务能力和医疗服务水平方面的权重系数。要落实医保支付月度监测报告制度，监控异化行为，加强dRG付费监管。三要持续深化"两病"门诊用药保障改革。要全力推进全国"两病"门诊用药保障示范城市创建工作，进一步打通"国谈药""两病"用药集中采购和处方外配渠道，建立用药保障"双通道"管理机制，加快推进村卫生站打通医保"一站式"结算服务，将参保人用药保障扩大到医保定点零售药店，破解部分谈判药品进院难、落地难的问题；持续开展集中服务月活动，推动县区、医院开展人群认定工作，提高"两病"认定率、就医率、待遇享受率。四要深化聚焦医药服务供给侧改革。要继续加强对公立医疗机构药品、耗材采购行为的监管工作，推动国家和省组织的各批次药品、医用耗材集中采购工作在我市的落地实施。要继续落实国采药品节约资金结余留用政策，激励医疗机构优先使用国采药品，减轻人民群众就医负担。要积极推进我市医保定点医疗机构采购药品和医用耗材货款结算工作，保障我市药品耗材供应，满足患者用药需求。五要深化医疗服务价格管理改革。要积极做好医药价格指数编制工作，定期开展全市医疗服务价格监测和年度动态调整评估等工作，推动医疗服务价格更加合理，重点做好人工关节、妇科计生、量表、中医等相关类别医疗服务价格项目定价工作。要巩固种植牙专项治理成果，落实口腔种植医疗服务收费、种植体集中带量采购、牙冠限价挂网"三位一体"综合治理，推动公立医疗机构完成单颗常规种植牙医疗服务价格全流程调控目标。